La carte de France des hôpitaux redessinée

Les agences régionales de l'hospitalisation, dépendantes du ministère de la Santé, rendront la semaine prochaine leurs plans de restructuration des établissements publics et privés pour les cinq ans à venir. Elles doivent composer avec les pressions des élus locaux. «SROS 3», pour «schémas régionaux d'organisation sanitaire de troisième génération». Si l'acronyme reste inconnu du grand public, élus et journaux locaux ont bien saisi les enjeux de ces plans que les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) doivent avoir bouclés le 31 mars : ils sont censés anticiper les besoins sanitaires de la population pour les cinq prochaines années et y répondre. Avec, en filigrane, regroupements de blocs opératoires, transferts de services, rapprochements d'hôpitaux ou même «fusions» hôpitaux publics-cliniques privées. Autant dire des sujets ultrasensibles, tant du point de vue de la santé publique que de l'emploi et de l'aménagement du territoire. C'est notamment sous l'effet des deux précédents Sros, en 1994 et 1999, que 80 000 lits d'hospitalisation ont été fermés en onze ans. Les restructurations ont surtout concerné les maternités. Cette fois-ci, les services de chirurgie sont les premiers «visés». «La première préoccupation, c'est la sécurité des patients et la qualité des soins», assure Jean Castex, directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins au ministère de la Santé. Les experts soulignent que les risques sont d'autant plus élevés que les actes sont peu pratiqués (voir encadré). Jean Castex ne nie pas pour autant que les Sros visent aussi à «améliorer l'efficience» du système hospitalier. Et donc, à réaliser des économies. Parmi les autres priorités des Sros 3, la prise en compte des grands plans de santé publique (santé mentale, cancer...) et du vieillissement de la population, qui devrait se traduire par des créations de services de gériatrie, d'hospitalisation à domicile ou de maisons de retraite. Troquer chirurgie contre gériatrie Ces principes ne suscitent guère de contestation. Mais leur application, sur le terrain, est une autre paire de manches. Sans même parler des inimitiés personnelles entre patrons de services ou d'établissements appelés à se regrouper, ou des querelles «idéologiques» lorsqu'il s'agit de marier public et privé, «on est souvent face à des médecins hésitants, des directeurs d'hôpitaux réticents et des élus locaux résistants», résume David Causse, responsable de l'organisation sanitaire à la Fédération hospitalière de France (FHF), qui représente les établissements publics. L'hôpital est souvent le premier employeur d'une commune, et son conseil d'administration est généralement présidé par le maire. Parmi les projets qui provoquent le plus de remous figurent ceux des ARH de Languedoc-Roussillon et de Poitou-Charentes. Dans le Nord-Pas-de-Calais, la contestation est générale ; il est déjà acquis que la copie sera remise en retard. «La région cumule des retards en santé publique, une situation politique complexe et un directeur d'ARH qui n'est pas le plus lumineux de tous», soupirait récemment un haut responsable du ministère de la Santé. Ce directeur a été remplacé la semaine dernière... «Je n'ai pas l'intention de fermer des hôpitaux», promettait toutefois au début du mois Xavier Bertrand, au Grand jury RTL-Le Figaro-LCI. «L'avenir est aux complémentarités», selon le ministre de la Santé. Les «échanges» de services (fermeture de la chirurgie, développement de la gériatrie, par exemple) devraient se multiplier, à l'instar de ce qu'a entrepris l'hôpital de La Mure, dans l'Isère, devançant le Sros. L'emploi serait ainsi préservé. Des plafonds d'activité pour chaque établissement Parmi les autres formules possibles, citées par la FHF, la constitution d'une seule équipe médicale pratiquant dans deux hôpitaux (Narbonne et Perpignan), des «créneaux» pour des chirurgiens libéraux dans un bloc opératoire public (Digne, Rambouillet), ou la répartition des nuits de garde entre deux établissements proches. Problème : un service de gériatrie semble souvent moins «prestigieux» qu'un service de chirurgie. «La pénurie de chirurgiens et d'anesthésistes fait que certains hôpitaux n'auront pas le choix, analyse David Causse, de la FHF. Et un argument convainc souvent les maires : en cas d'opération tournant mal dans un hôpital qu'ils président, leur responsabilité juridique pourrait être mise en cause s'ils avaient été avertis que le faible niveau d'activité de leur bloc opératoire faisait courir un risque aux patients.» L'abandon de blocs récemment construits ou rénovés, notamment dans le cadre du plan Hôpital 2007 lancé il y a quatre ans par l'ancien ministre Jean-François Mattéi, devrait aussi susciter des critiques : que n'a-t-on réfléchi à ces investissements dans la perspective des futurs Sros ? D'autres objections émanent des représentants des cliniques privées. Une fois arrêtés, les Sros seront en effet déclinés, d'ici à un an, dans des contrats entre chaque établissement et l'ARH dont il dépend. Ces contrats contiendront des objectifs quantifiés pour chaque type d'acte. Les ARH pourront prononcer des sanctions financières aux établissements les dépassant (jusqu'à 2% des sommes qui leur sont versées par l'assurance-maladie). La Fédération de l'hospitalisation privée met en cause le mode de calcul de ces objectifs, estimant qu'il ne tient pas compte des réels besoins de santé de la population. En dépit de ces multiples obstacles, le directeur de l'hospitalisation, Jean Castex, reste confiant : «Les Sros 1 et 2 ont montré qu'on pouvait y arriver, malgré le symbole fort que représentent les maternités : on a réussi ces restructurations, et il ne reste presque plus de maternités qui pratiquent moins de 300 accouchements par an.»